◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇ 　　病和证为什么要辨：以乳腺癌为例 　　作者：棒棒医生 　　无论中西，医生诊断出了一个病，都不会因此而满足，还要进一步的细辨： 中医辨证，西医辨病；辨了之后，才能开方动刀，才能得到最佳效果。 　　中西医之辨有什么不同？各依据什么而辨？辨了之后有何意义？本文试图以 乳腺癌为例，加以说明。 　　乳腺癌是一个“明星病”，隔三差五就会成为头条，正是最好的例证。 　　中医首先也要辨病，根据的是肉眼和扪诊所见，乳腺长了一个比较坚硬的肿 块，就诊断为“乳岩”，这是“乳腺癌”的中医病名。这种基于肉眼和触诊的诊 断当然很粗疏，因为肿块也很可能是其他的疾病，如炎症、寄生虫、良性瘤、结 核等等，这些会被误诊；而在很小的结节阶段，根本就感觉不到，又会被漏诊。 中医辨病止于“乳岩”，即乳腺肿块，无法进一步深入，这是它的根本理论和根 本方法所决定的局限性。 　　西医之辨病开始也是基于视诊和触诊，发现乳腺无痛性肿块、乳头溢液、橘 皮样改变、卫星结节、腋窝淋巴结肿大等等典型改变，首先会怀疑乳腺癌，但这 仅仅是疑诊，几乎没有临床意义。接下来要做X线、超声、MRI等影像学检查，会 发现更为精细可靠的乳腺癌特征，基本上可以诊断乳腺癌了。 　　有一些病人，并没有以上典型的特征，而在体检筛查中通过超声而诊断为早 期的乳腺癌，这是现代医学辨病的优势，是传统医学无法企及的，毕竟，切脉是 发现不了早期癌症的。 　　所以，现代中医的辨病其实主要是靠西医，因为诊断“乳岩”是没有意义的， “乳腺癌”才有意义。诊断了“乳腺癌”之后，中医辨证才开始上场。 　　中医辨证依据的是什么？辨出来后又有什么意义呢？以下根据《中国乳腺癌 诊疗指南2022》和《乳腺癌中西医诊疗共识》简单介绍，绝对是行业权威意见。 　　在乳腺癌的不同时期，有不同的辨证和意义。 　　急性期，辨证主要是作为西医治疗（手术、放化疗等）的辅助治疗，旨在减 轻不良反应。所以，它对延长寿命、降低病死率等结果指标是没有作用的。 　　辨证依据的是症状和舌象、脉象。如：症状表现为（化疗后常见）饮食稍多 即欲呕吐，食入难化，胸脘痞闷，不思饮食，四肢不温，脱发等；舌象见舌淡胖， 舌边齿印；脉象呈脉微或沉细。那么，辨证就是“脾肾亏虚”，方用“附子理中 汤”（此方源自900年前的《阎氏小儿方论》）。 　　早期巩固康复治疗 指的是经过西医系统治疗乳腺癌已经达到临床完全缓解 后，中医介入辨证，可以“增强免疫力”。辨证的方法也是一样，如：症状为精 神抑郁或急躁易怒，口苦或干，乳房或胁肋胀痛；舌淡苔薄，脉弦。辨证就是肝 气郁结，方用逍遥蒌贝散加减。 　　晚期维持治疗 主要目的是改善生存质量。辨证之一如：症状表现为形体消 瘦、面色无华、唇甲色淡、气短乏力、动辄尤甚，伴头昏心悸、目眩眼花、动则 多汗；舌质红或淡，脉细或细弱。则辨证为“气血两虚”（这种表现西医可能会 诊断为“贫血”，以血红蛋白定量证明之），方用香贝养荣汤加减（源自清代的 《医宗金鉴》）。 　　基于分子分型的辨证，这个厉害了，充分体现了中医的“与时俱进”。占乳 腺癌的60%-70%的Luminal 型乳腺癌，为雌激素依赖性，中医认为与冲任二脉失 调、肝肾不足有关，因此在辨证治疗时要避免使用具有明显雌激素样作用的中药。 三阴性乳腺癌中医认为是本虚标实，因虚致实，虚实相兼，虚者肝脾肾不足，实 者痰毒瘀互结。HER-2阳性乳腺癌又是虚、痰、瘀，可选用虫类药物搜剔（用词 精妙）风痰。 　　总之，中医辨证对于乳腺癌，其意义主要是辅助治疗，指南高度概括为下面 一段话："中医药有助于减轻放疗、化疗、内分泌治疗的副作用和不良反应，调 节患者免疫功能和体质状况，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期， 可以作为乳腺癌治疗的重要辅助手段。" 　　对于癌，医学追求的第一目标是“延长生存期”。中医疗法能不能延长生存 期呢？指南用了“可能”二字，意思是，应该能延长吧，但是没有证据。当然啦， 真能改善生存质量，也是医学的追求。目前中医在改善生存质量方面，有很多临 床经验总结，但确实还缺乏高质量的循证证据，还有待证明。 　　我们再来看看西医的辨病。 　　如上，西医在经过症状体征和影像学的初步辨病诊断“乳腺癌”后，是远远 不够的，因为还没有揭示疾病的本质，没有找出足以影响治疗决策和治疗结果的 最关键的东西，因此，还需要以下三辨： 　　一、辨病理 　　把肿块组织拿到显微镜下，分辨出它的组织病理类型，这是所有癌症诊断的 金标准，也是治疗决策的基本。经此一辨，乳腺癌被分为非浸润性癌、早期浸润 性癌和浸润性癌，细分则有几十种。不同类型的癌，其治疗选择是不同的，结果 当然也不同。比如：小管癌和黏液癌的预后相对较好，它和其他类型的浸润性癌 的内分泌治疗和放化疗的方案有所不同；炎性乳腺癌的恶性程度高，其手术及术 前术后辅助治疗方案也不同。诸如此类的差异，不辨个清楚明白，怎么行呢？ 　　病理还要辨分级。如导管原位癌（DCIS）根据组织结构和癌细胞核等特征分 为高中低三级，越高级，越是容易术后复发和发展成侵袭癌，因此术后的治疗重 点也会不同。同样，浸润性癌也分123级。 　　二、辨分期 　　这也是重要的辨病。乳腺癌如其他各种实体癌，都有TNM分期，利用病理学 和影像学的技术，根据肿瘤病灶的大小（T）、是否有淋巴结（N）和远处转移 （M）进行严密精确的分期，并进而分为0-Ⅳ期，直接影响治疗决策。如，较早 的分期如0、Ⅰ、 Ⅱ及部分ⅢA期，首选手术治疗；而较晚的ⅢB、ⅢC、Ⅳ期乳 腺癌，也可以通过新辅助化疗、内分泌治疗等使瘤负荷减小，降低分期，再行手 术切除。能人力改变分期，是现代医学的神奇之处。 　　最近某女性名人的乳腺癌说是5期，应该是自己弄错了。假如她是最晚的Ⅳ 期，失去了手术机会，但仍然可以通过化疗、靶向治疗、免疫治疗等，把Ⅳ期降 到ⅢA乃至更低的期，还有手术的机会，也就有治愈的机会。 　　所以，辨分期是非常重要的一辨。 　　三、辨分子 　　是的，还需要在分子层面进行辨病。 　　有院士对医学越来越微观而颇有微词，认为现代医学只见分子，不见整体。 这叫见与小儿同。 　　不管是辨整体，还是辨病理、辨分期，亦或是辨分子，不是看他宏观微观， 而是看有没有实际的作用。 　　辨分子有没有作用呢？ 　　作用毋庸置疑！ 　　雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)是细胞膜上的两个分子，与雌激素和孕激 素结合后发挥生理作用，与癌基因调控也有关，可以刺激癌细胞生长。因此，如 果这两个受体阳性，就可以给予内分泌治疗（他莫昔芬等）以对抗之，可以显著 降低复发率和死亡率。 　　人表皮生长因子受体（HER2）是另一个重要的分子，与细胞凋亡有关。细胞 不死，癌症则生。辨清了这个分子靶点后，可予以精准的靶向治疗（曲妥珠单抗、 帕妥珠单抗等），像导弹一样。亦大大提高其5年生存率。 　　如果雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人表皮生长因子受体（HER2）都是 阴性，就是著名的三阴乳腺癌，占比约15%-20%。三阴乳腺癌因为没有以上三个 靶点，内分泌和靶向治疗均无用武之地，因此疗效相对最差，标准化疗后更容易 复发。 　　但是，仍然有别的靶点，如BRCA(乳腺癌易感基因)、PARPi（多腺苷二磷酸 核糖聚合酶抑制剂）、PD-L1（程序性死亡受体配体1）、PD-1（程序性死亡受体 1）以及免疫检查点抑制剂Pembrolizumab等，都在临床试验中显示出明显的疗效。 这是三阴乳腺癌的希望之所在，仍然要靠辨分子。 　　根据国外数据，乳腺癌的总体5年生存率早中晚期分别是99%、86%、31%；即 使三阴乳腺癌，也可以达到91%、61%、12%。这一成绩相当了不起，皆辨病论治 （主要是辨病理、辨分期、辨分子）之功也。 　　辨证论治可以辅助辨病论治（据中国指南2022），也是一功，惜乎没有数据， 尚需努力。 　　辨什么，怎么辨，辨了有何用处，你明白了吗？ (XYS20240812) ◇◇新语丝(www.xys.org)(xinyusi.org)(groups.google.com/group/xinyusi)◇◇